Феномен и симптом

Лекция, прочитанная на конференции МГИ «Клинический подход в гештальт-терапии» (Донецк, март 2012 г.)

На сегодняшний день клиническое направление в гештальт- терапии развито сравнительно слабо. В практике возникает дихотомиядвух диагностических подходов: клинического, восходящего к пред-ставлениям феноменологической психиатрии, и гештальтистского.Они зачастую воспринимаются как параллельные, несовместимые. автор рассматривает процесс диагностирования в обоих подходах иставит целью показать их взаимодополняемость.

Феномен и симптом – это две реальности, с которыми прихо- дится работать гештальт-терапевту, если он имеет дело не с кли- ентами, а с пациентами, то есть с людьми, у которых есть тот или иной психиатрический диагноз. Но даже если его нет, вы пони- маете, что с точки зрения гештальт-подхода границы психической нормы и патологии крайне размыты.

До сегодняшнего дня клиническое направление в гештальт- терапии не столь развито, как хотелось бы видеть. Это случилось благодаря Фрицу Перлзу, который очень гордился тем, что он основал первое «светское» направление психотерапии; он гор- дился тем, что он может помогать не только психически больным, но и психически здоровым. «Светскость» психотерапии была ре- акцией на запрос социума, который возник в середине 50-х годов, и, соответственно, некоторые важные вещи, связанные с работой в рамках клинического подхода, долгое время не развивались.

Если сегодня посмотреть на многообразные работы психо- терапевтов, которые как-то пытаются осмыслить свою клини- ческую практику, то мы найдем, наверное, только нескольких авторов, которые говорят о развитии гештальт-подхода в клини- ке. Это Даниил Хломов, Маргарита Спаньоло-Лобб, Владимир Филиппенко, Елена Калитеевская. Все остальные, скорее, про- должают работать в первичном русле «светскости» гештальт- терапии. И хотелось бы восстановить в правах «клиничность» гештальт-терапии, потому что концептуальный аппарат этого на-

правления может помочь работать психологу, который не имеет специальной клинической подготовки.

Думаю, что медленное развитие клинического направления в гештальт-терапии связано и со сложностью, которая возникает перед терапевтом, когда перед ним появляется пациент, то есть клиент с теми или иными психическими нарушениями. Она со- стоит в том, что при работе с пациентом приходится сталкиваться одновременно с двумя реальностями. Одна реальность называ- ется клинической и восходит к представлениям феноменологи- ческой психиатрии, а вторая реальность – это известная полевая реальность гештальт-подхода.

Каждая из этих реальностей имеет свой путь к пациенту в определенной диагностической цепочке, и имеет свои варианты интервенций, подходов и оценки состояния пациентов. Основная сложность в работе с пациентом – соотнести эти две реальности. До настоящего времени бытует такое представление, что эти две реальности не очень совместимы или как минимум параллель- ны. Достаточно часто можно слышать от выпускников гештальт- программ, что клиника – «это «не мое, пациентами заниматься не буду, они опасны, психиатрии не знаю, в общем – зачем мне туда лезть». То есть, в нашей практической деятельности возникает

дихотомия и разделение этих двух диагностических подходов.

Они действительно очень разные, и цель этой лекции – пока- зать не столько параллельность или несовместимость, а, скорее, взаимодополняемость этих двух диагностических цепочек.

Одна из задач гештальт-терапевта при работе с пациентами – уметь находиться в диагностическом расщеплении и одновремен- но обладать навыками сочетания этих двух разнородных подхо- дов. Если попытаться изобразить, как выглядят диагностические последовательности в обеих реальностях, то все начинается с единиц анализа – психопатологического и гештальтистского.

Возьмем вначале клинический подход, которым пользуются психиатры. И посмотрим, какой путь к диагнозу пациента про- ходят клиницисты. Итак, единицу психопатологического анализа в клинической психиатрии называют симптомом, под которым понимают нечто элементарное, первичное в субъективных пере- живаниях пациента либо внешний признак психической болезни.

Клиническая диагностика всегда начинается с симптомов. Феноменологически определив симптом (допустим, бред, гал- люцинации, навязчивости и т.д.), психиатр начинает искать со- вокупности этих признаков, элементарных единиц, которые ста- тистически достоверно встречаются у определенной категории больных в течение определенного времени.

Следующим этапом диагностики в клинической реальности становится синдром – специфическая совокупность симптомов, наблюдаемая у пациента. И, поскольку она встречается в течение длительного времени как некоторое психопатологическое состоя- ние, с которым мы имеем дело, важно определить, какое состоя- ние связано непосредственно с синдромом.

Следующий этап состоит в диагностике уровня реагирования. И мы должны разместить выявленный у нашего пациента син- дром в этой, более обобщенной диагностической категории.

Существует несколько уровней реагирования, характеризую- щих глубину психопатологических нарушений. Невротический уровень – к нему относятся психические расстройства с нару- шенной, с точки зрения гештальт-диагностики, функцией выбора (функция Ego). Далее – психопатический или пограничный уро- вень реагирования, где мы имеем дело с диффузией идентичности или диффузией Self. Затем выделяется психотический уровень ре- агирования, где пациент утрачивает способность к тестированию реальности. И наиболее глубокий –психоорганический уровень реагирования, где мы сталкиваемся с дефицитарной активностью психической деятельности, со снижением памяти и интеллекта.

Определив уровень реагирования, мы можем определить ту или иную стратегию клинических интервенций. Раньше было принято определение нозологической единицы, более целостно- го образования, которое вносило якобы ясность в клиническую реальность. Это диагностика психической болезни, ответ на во- прос – чем болен пациент?

В настоящее время почти двухсотлетнее, достойное нозоло- гическое древо психиатрии рушится на глазах, и у многих пси- хиатров четкого представления о том, что такое нозологическая единица, уже нет. И успехи в развитии этого направления весьма призрачны.

Самая  последняя  классификация  психических  расстройств, создаваемая сейчас, – Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) – останавливается на уровне синдро- мов, в лучшем случае, достигает уровней реагирования. Попытки определить более целостное психическое заболевание постигает неудача.  Шизофрения  расплывается  в  своих  диагностических критериях; истерия, которой был посвящен весь психоанализ, во- обще куда-то исчезла; размывается депрессия, появляются очень важные единицы – любовь вносят в число аффективных рас- стройств, алекситимия начинает приобретать важные права, и т.д. Об этой смутности важно знать, потому что, осуществив кли- ническую диагностическую цепочку, мы должны выйти на ин-

тервенции, находящиеся в компетенции врача-психиатра.

На что мы надеемся, предприняв усилия в реализации этой диагностической последовательности? Мы надеемся на при- менение интервенций, ведущих кизлечению либо адаптации. Есть инструменты, которые помогают достичь этого. Прежде всего – психофармакологическое воздействие и психосоциальная реабилитация. С использованием препаратов мы надеемся из- лечить раз и навсегда психическое расстройство (таких вариан- тов немного, разве что длительный прием препаратов лития или нормотимиков позволяет предотвращать наступление приступов маниакально-депрессивного психоза, но не останавливает его течения). Все остальные интервенции относится к вариантам адаптации – когда мы не можем справиться с психозом и можем только приостановить тяжесть его развития с помощью система- тического приема психотропных средств.

от так выглядит подход, связанный с клинической реально- стью. Эта реальность носит коллективный характер – она являет- ся результатом социальной конвенции, договоренности мирового сообщества психиатров, и ее цель состоит в том, чтобы описан- ная диагностическая цепочка и ее результаты были бы узнаваемы и распознаваемы везде сходным образом. То есть, собрались ма- ститые психиатры и договорились, что и как должно выглядеть в разделяемой ими клинической реальности. Синдромы, симпто- мы и уровни реагирования – они таковы, и все мы разделяем их, сходимся в определении, что нозологическая единица такова. А

дальше приложением к DSM-IV или МКБ-10 становятся прописи, то есть указания, что именно надо назначать в таком состоянии.

Соответственно, никакое экспериментирование в клиниче- ской реальности оказывается невозможным, если все жестко определено. В западной психиатрии за клинический экспери- мент (если вы повысите дозу лекарств) вас могут привлечь к уголовной ответственности, потому что все права на стороне душевнобольных. Очень многое, если не все, решают больные и родственники, а не врачи.

Клиническая реальность является рациональной и индуктив- ной: и симптомы, и синдромы, и уровни реагирования, и нозоло- гические единицы, и интервенции мы строим на основании одной части нашей личности – нашей рациональности и логического механизма, который называется индукцией. Отсюда исключает- ся все то, что существует в других реальностях, которые важно знать, поскольку они могут оказаться взаимодополняющими. Речь идет, например, об антипсихиатрии, хорошо вам известной по работам Рональда Лэйнга1, Томаса Саса2, или полевой реаль- ности гештальт-подхода.

Теперь о диагностической последовательности в гештальтист- ской реальности, в которой мы, сталкиваясь с пациентом, начи- наем с хорошо всем известной единицы психопатологического анализа – с феномена.

Фрицу Перлзу не очень нравилось название «гештальт-терапия»: его предложила Лора Перлз, а он к ней несколько высокомерно от-

1 Рональд Дэвид Лэйнг (1927-1989) – шотландский психиатр. Один из четырех ведущих идеологов движения антипсихиатрии, наряду с Мишелем Фуко, и Франко Базальей. Взгляды Лэйнга на причины и методы лечения психических расстройств, выработанные под влиянием философии экзистенциализма, шли вразрез с положениями психиатрии. – Прим. ред.

2 Томас Стивен Сас (1920-2012) – американский психиатр, пожизненный член Американской психиатрической ассоциации. Видный деятель антипсихиа- трического движения, широко известный социальный критик моральных и научных основ психиатрии и использования медицины с целью социально- го контроля в современном обществе, а также сциентизма. Широко известен благодаря своим книгам «Миф душевной болезни» и «Фабрика безумия: Сравнительное исследование инквизиции и движения за душевное здоро- вье». – Прим. ред.

носился и пытался придумать другие названия. Вначале это была

«концентрационная терапия», потом он называл то, чем занимал- ся, «экзистенциально-феноменологической» психотерапией (от- сюда даже сегодня границы между экзистенциальной и гештальт- терапией оказываются недостаточно ясными). Но, как ни называть то, чем мы сегодня занимаемся, единица, к которой восходит диа- гностика в гештальт-подходе, называется феноменом, и дальше мы осуществляем феноменологический анализ.

Что такое феномен? Это некоторое целостное явление, кото- рое существует во внешней реальности либо в нашем внутрен- нем мире, которое дано нам в нашем чувственном созерцании. То есть, это явление, которым мы пытаемся осознать, познать с по- мощью пяти модальностей контакта, пяти органов чувств. Таким образом, когда к нам приходит пациент, мы сосредотачиваемся не на индуктивной установке и включении разума («а какой симптом он мне сейчас продемонстрирует?»), мы не включаем интеллект, а, наоборот, используем основную известную нам процедуру – сенсорное осознавание, которое дает нам целостное представле- ние о соответствующем явлении.

В феноменологии Эдмунд Гуссерль именовал процедуру, ко- торая в гештальт-терапии называется осознаванием, «феномено- логической редукцией». Что она означает? Мы, по сути, пытаем- ся выделить некоторую фигуру из «точки предразличия», которая будет лишена всяких рациональных наслоений. Мы пытаемся сосредоточиться не на событии, акте прихода пациента и даже не столько на его переживаниях, сколько на наших переживаниях по поводу того, что означает для нас приход данного пациента. И мы осознаем, что нас в части диагностики не столько интересуют события, по поводу которых приходит пациент, сколько те пере- живания, которые возникают у нас в совместном поле контакта, а это поле переживания оказывается единым.

Не бывает так, что, если я использую осознавание, направлен- ное и сфокусированное на переживаниях клиента, то клиент будет чувствовать одно, а я буду чувствовать другое. Между нами нет никаких препятствий, и если клиент чувствует страх, то в силу этого единого поля переживания я буду чувствовать свой страх и свои опасения. Таким образом, когда мы занимаемся феномено-

логической редукцией или осознаванием, мы пытаемся сосредо- точиться не на событии (что по Гуссерлю является естественной установкой сознания), а на переживании.

Если в жизни что-то возникает, нас в первую очередь интере- сует: «А что случилось?» Часто мы и клиента спрашиваем – «а что случилось с тобой?». На самом деле, это вопрос нам ничего не проясняет, поскольку процедура осознавания фокусируется, прежде всего, на самом процессе переживания по поводу того, с чем приходит клиент. И я, сталкиваясь с собственной эмпатией, проявляю интерес не к тому, что произошло с ним, а к процессу переживания, который позволяет мне осознать то, ради чего при- шел клиент.

То есть, он может прийти и сказать: «У меня в семье ссора», – и я, соблазненный привычной, естественной установкой сознания, могу уйти от феноменологического осознавания, включив разные аспекты, которые к нему не относятся. В общем-то, не ссора его ко мне привела, и только если я сконцентрируюсь на процессе своего переживания, то с помощью этой концентрации смогу уви- деть феномен переживания, мой феномен, принадлежащий гра- нице контакта, который и выведет меня дальше к процессу фено- менологического анализа.

Следующий этап, который возникает после того, как мы опре- делили феномен и занялись феноменологической редукцией, – процесс, связанный с определениемспособа организации кон- такта. То есть, после определения актуальных феноменов в поле взаимодействия между гештальт-терапевтом и пациентом дальше нас интересует то, как пациент организует свой опыт. Какие у него есть сложности, связанные в жизни с его организацией, каким об- разом его симптомы приводят к способам прерывания контакта?

На этом этапе в диагностических целях мы определяем «па- тологию контакта», которая проявляется в известных механиз- мах его прерывания. Как мы получаем информацию о патологии контакта? С помощью феноменологического описаниятого, что предъявляет нам клиент, – например, состояния, в котором он на- ходится. Феноменологическое описание – это некоторый аутен- тичный текст, очень различающийся по своим описательным ха- рактеристикам от клиента к клиенту, уникальный, устный текст, с

помощью которого клиент описывает нам, как он переживает то, что мы потом назовем нарушением границы контакта.

Мы используем эмпатию и чувства, погружаемся во вну- тренний мир клиента и его феноменологическое описание, и в процессе контакта пытаемся осознать целостность феноменоло- гического описания, которое нам дает клиент. Результатом этой деятельности становится первичный диагноз гештальт-терапии, связанный с нарушением контакта.

Так как основная цель гештальт-терапии по Перлзу – улучше- ние качества жизни клиента, то следующий этап состоит в его определении. Из чего состоит качество жизни? Это и есть «пси- хологический диагноз», который мы ставим в гештальт-терапии. Он состоит из трех основных компонентов. Первый – это диа- гностика фигуры, феноменов. Определяя фигуру, мы определяем актуальную неудовлетворенную потребность пациента и дальше строим интервенции по ее удовлетворению. Но не только эта диа- гностика определяет качество жизни клиента. Ну, удовлетворим мы его потребности, «накормим» его тем, что у него в дефици-

те, – а что дальше?

Если заниматься только работой с фигурой, мы не совершим переход, о котором писал Перлз, – от внешней поддержки к так на- зываемой Self-поддержке. Этого не случится, если исключительно работать с фигурой потребности. Более того, есть состояния и па- циенты, например, с панической атакой, где работать с актуальной фигурой и вовсе бессмысленно. Очевидно, что актуальная фигу- ра – это паническое состояние, и как в данном случае с ужасом работать? Хайдеггер говорил, что ужас – это невозможность сле- дующей возможности. Как работать с ужасом перед ничем?

В данном случае, фигура представляет собой вершину айсбер- га, которую мы пытаемся растопить с помощью газовой горелки. Растопим верхушку айсберга, а он под силой тяжести все равно будет подыматься, и в результате – никакого толку от работы с фигурой. Здесь на помощь приходит второй компонент опреде- ления качества жизни пациента – диагностика фона, или диагно- стика контекста и работа с «условиями поля» (Гордон Уилер).

Условия поля – это определенные энергетические констелля- ции в поле, которые выполняют двойную функцию. Они могут

помогать в работе с неудовлетворенной потребностью или ока- зываться, наоборот, препятствием. Если некая фигура актуальной потребности формируется в условиях стыда, то стыд – это неко- торое условие поля, которое оказывает формированию этой фи- гуры негативную поддержку, он не позволяет осуществить про- цесс переживания, проживания и удовлетворения потребности (Г. Уилер, «Гештальт-терапия постмодерна»). Если рядом с клиентом существует позитивная социальная сеть, благодаря которой мож- но пережить горе, утрату, радость, тогда это действие будет более эффективным и быстрым.

Очень часто мы в гештальт-терапии работаем не столько с фи- гурой, сколько осуществляем диагностику фона и начинаем ра- ботать с фоном, с тем многообразным жизненным контекстом, в котором эта фигура возникает.

Часто диагностика фигуры приводит нас к преждевременным рационализациям и некоторой неуместной типологии. Скажем, с клиентом, который разводится, надо работать каким-то опреде- ленным образом. При этом хорошо понятно, что феноменологи- ческая фигура переживания развода имеет очень разный контекст. И если работать только с фигурой, то существует опасность, что будет нарабатываться «псевдо-алгоритм», типа «знаю, как» и не вижу, соответственно, пациента, а поступаю согласно алгоритму. Это ничего не дает, потому что состояние, процесс пережива- ния по поводу развода может быть очень разным и уникальным у разных людей. Он представляет собой некий континуум, к ко- торому мы должны иметь постоянный доступ с помощью нашей эмпатии переживаний конкретного клиента. На полюсах конти- нуума, с одной стороны, может быть облегчение, на другой сто- роне – наоборот, ужас, и нам необходимо осознавать, где в данном случае, в какой точке континуума переживания находится данный клиент. Поэтому диагностика и исследование фона в работе с па-

циентами являются принципиально важными.

Третий компонент улучшения качества жизни клиентов – диа- гностика ресурсов. Они бывают внешние и внутренние. В ранней гештальт-терапии много внимания уделялось поиску внутренних ресурсов, исходя из знаменитого высказывания Перлза: «Бутон – это не совершенная роза, это совершенный бутон». Сейчас много

внимания уделяется внешней поддержке, то есть неким поддер- живающим социальным сетям, которые во многом помогают при работе с пациентами осуществить творческое приспособление.

И дальше, там, где мы в психиатрии ищем нозологическую еди- ницу, после определения качества жизни в гештальт-диагностике у нас возникает цель – творческое приспособление, которого мы и пытаемся достичь с помощью терапевтических интервенций.

Теперь о взаимодополняемости и соотношениях между кли- нической и гештальт-диагностикой. В феноменологической пси- хиатрии соотнесение феномена и симптома предпринял еще Карл Ясперс. Он определял симптом как «субъективный феномен», что для гештальт-терапевтов является серьезным основанием для соот- несения двух этих диагностических древ при работе с пациентами. Но в клинической психиатрии симптом – это неделимая, эле- ментарная единица (например, галлюцинация), его можно уподо- бить представлению об атоме, которое до 1896 г. существовало в физике. Но потом, после открытия его расщепления, все изме- нилось. Соответственно, если сравнивать симптом и феномен, то симптом – некий неделимый атом, а феномен – это атом, за кото-

рым дальше открывается многое, это дорога в неизвестность.

Поэтому феноменологически симптом можно опознать и уви- деть только один раз в актуальной реальности. Потом он распа- дется, как атом, на множество составных частей, и только наши индивидуальные усилия и умение пользоваться феноменологиче- ской процедурой могут зафиксировать некоторый момент, кото- рый необратимо исчезнет.

Кроме того, я думаю, что точки соприкосновения находятся не между симптомом и феноменом, а между синдромом и феноме- ном. Ведь что происходит, когда психиатр диагностирует то или иное психопатологическое состояние? Когда он видит пациента, он реагирует и диагностирует нечто целостное, некое психопато- логическое состояние, т.е. синдром. Наш организм в соответствии с представлениями гештальт-подхода устроен таким образом, что мы вначале фиксируем синдром, то есть состояние, и только по- том, с помощью нашей профессиональной подготовки, начинаем разделять этот синдром на отдельные элементарные частицы. Так же, как это происходит с нашим восприятием – мы вначале видим

ечто целое, а потом это целое начинаем разделять на отдельные ощущения, если необходимо.

Точно так же и здесь – вначале диагностируется синдром, по- этому он и является основным, и только потом мы ради некоего профессионального интереса можем его разделить на отдельные составляющие. В данном случае синдром и феномен оказывают- ся гораздо более близкими состояниями, чем, допустим, феномен и симптом.

Здесь есть много подводных камней: как соотнести эти схемы в нашем терапевтическом сознании. До сих пор, например, в пси- хосоматической терапии мы работаем в первую очередь с симпто- мами, и для меня тут остается вопрос – мы работаем с симптомом или с чем-то другим?

Многие гештальт-терапевты, занимающиеся психосоматикой, говорят о работе с симптомом, наполненным символическим содер- жанием: что когда-то он был творческим приспособлением, а по- том стал препятствием, и т.д. И как, например, соотнести подобное представление о симптоме с тем, который был описан в этой ста- тье? Предложенная мной схема соотнесения симптомов и феноме- нов порождает не столько ответы, сколько увеличивает количество вопросов. Надеюсь, они возникли у вас. Подумайте над ними…

Феномен и симптом, Александр Моховиков (Одесса) / / Гештальт-обзор 2012,  №1 Сборник материалов Украинского филиала Московского Гештальт Института.

© А. Моховиков, 2012

https://gestaltobzor.wordpress.com/2015/05/26/2305/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *